Tumori Maligni

Aggiornato il: 13 mar 2019


Il carcinoma della tiroide è la più frequente neoplasia endocrina e costituisce il 3.4% di tutte le nuove diagnosi di cancro con una bassa mortalità, che si attesta intorno allo 0.3% di tutte le morti per cancro.

I tumori maligni della tiroide sono più frequenti nei soggetti di sesso femminile e tra le donne, nella fascia d’età compresa tra 15-44 anni, è il secondo tumore più frequente dopo il carcinoma mammario nei paesi industrializzati (il terzo nei paesi in via di sviluppo, preceduto anche dal carcinoma della cervice uterina; 15% di tutti i tumori). Nei soggetti di sesso maschile di età tra 15-39 anni costituiscono l'ottavo tumore per frequenza.

Negli ultimi decenni si è comunque osservato un incremento dell'incidenza dei tumori della tiroide in alcune aree geografiche, tale fenomeno però non è accompagnato da un aumento del tasso di mortalità e questo è principalmente dovuto allamaggiore incidenza di microcarcinomi (tumori di dimensioni < 1cm), soprattutto ad istotipo papillare, che hanno una prognosi migliore.


FATTORI DI RISCHIO

Sono stati studiati diversi i fattori di rischio che potrebbero avere una relazione con l’insorgenza del carcinoma della tiroide:

- Esposizione a radiazioni ionizzanti: l'esposizione a radiazioni durante l'infanzia è considerato il fattore di rischio più importante.

- Esposizione a isotopi radioattivi: questa correlazione è confermata da numerosi studi condotti successivamente al disastro di Chernobyl del 1986.

- Età: l’incidenza di carcinoma della tiroide aumenta con l’aumentare dell’età in entrambi i sessi; raro sotto i sedici anni e praticamente eccezionale prima dei dieci anni di età, aumenta nelle donne dai 16 ai 40 anni per poi raggiungere un plateau, mentre negli uomini l’incidenza aumenta fino ai 75-79 anni.

- Preesistenti patologie benigne tiroidee: il rischio sembra essere maggiore in presenza di noduli tiroidei.

- Carenza iodica: la mancanza di iodio è responsabile della stimolazione cronica sulla tiroide che favorisce la formazione del gozzo multinodulare, a sua volta fattore di rischio per il tumore della tiroide.

- Familiarità: esiste una importante familiarità solo per un tipo di tumore della tiroide (carcinoma midollare).


CLASSIFICAZIONE

Il carcinoma della tiroide è classificato in base alle caratteristiche anatomopatologiche.

- Tumori che derivano dalle cellule follicolari: carcinoma papillare e carcinoma follicolare.

- Tumori che derivano dalle cellule parafollicolari (o cellule C): carcinoma midollare (costituisce il 5% di tutte le neoplasie della tiroide)

- Carcinoma anaplastico: è un tumore indifferenziato della tiroide a prognosi sfavorevole. Costituisce meno del 5% di tutti i tumori tiroidei e si presenta generalmente in età avanzata.


Carcinoma papillare: è l'istotipo più frequente e costutuisce il 75-80% di tutti i tumori della tiroide. Coinvolge tutte le età ma ha un picco di incidenza tra i 25 e i 50 anni ed è la forma più frequente nei soggetti con pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti. La diagnosi viene posta solo grazie alla valutazione istologica del campione operatorio. Esistono numerose varianti istologiche con prognosi variabile: variante classica, variante follicolare, sclerosante diffusa, a cellule alte, colonnare, solida e oncocitica.

Carcinoma follicolare: è l’istotipo più comune nelle donne (con rapporto F:M di 3:1) ed insorge in soggetti di età maggiore rispetto al carcinoma papillare, con picco d’incidenza tra i 40 e i 60 anni di età. La sua frequenza risulta maggiore nelle aree geografiche con carenza di iodio.

Carcinoma midollare: si tratta di neoplasia neuroendocrina che deriva dalle cellule parafollicolari, o cellule C, della tiroide. Queste cellule secernono calcitonina, la cui valutazione è utile nella diagnosi e nel follow-up post-operatorio. Circa il 70% di questi carcinomi sono forme sporadiche, i restanti casi rientrano nell’ambito di una sindrome MEN IIA o IIB oppure sono forme familiari senza associazione con la sindrome MEN (carcinoma midollare familiare o FMTC).


QUADRO CLINICO

Il quadro clinico del tumore della tiroide varia a seconda dell’istotipo:

- Carcinoma differenziato: si presenta generalmente come un nodulo tiroideo riscontrato occasionalmente alla palpazione del collo in quanto è tendenzialmente asintomatico e solo nelle forme avanzate si manifesta con disfonia (alterazione del tono della voce), disfagia (difficoltà nella deglutizione) e dispnea (difficoltà nel respiro) a causa della compressione o dell’infiltrazione degli organi adiacenti. All’esame obiettivo il nodulo è alla palpazione in genere singolo, di consistenza aumentata, mobile sui piani superficiali e profondi e quindi difficilmente distinguibile da un nodulo benigno. Solo nelle fasi avanzate il nodulo può diventare fisso in seguito a infiltrazione delle strutture del collo.

- Carcinoma indifferenziato (anaplastico): ha caratteristiche cliniche nettamente diverse rispetto a quelle della forma differenziata. Si presenta infatti in soggetti di età più avanzata (tendenzialmente dopo i 50 anni), sotto forma di un nodulo tiroideo di consistenza dura o lignea, che tende ad accrescersi rapidamente invadendo le strutture superficiali e profonde del collo, per cui la disfagia, disfonia e la dispnea compaiono precocemente e tendono ad aggravarsi rapidamente.

- Carcinoma midollare: si presenta anch’esso spesso come un nodulo tiroideo singolo, clinicamente indistinguibile dalle altre forme differenziate. Dà metastasi sia per via linfatica che ematica con interessamento a distanza di polmone, osso e fegato. In caso di metastasi diffuse si manifestano diarrea (a volte grave), e crisi vasomotorie al viso dovute al fatto che il tumore secerne anche altre sostanze quali serotonina, istamina, prostaglandine e a volte anche ACTH.


DIAGNOSI

L’accertamento della natura benigna o maligna della lesione tiroidea, oltre che sulle informazioni fornite dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, si fonda su vari accertamenti diagnostici:


- Esami ematochimici: il dosaggio del TSH, degli ormoni tiroidei (fT3 e fT4) e degli anticorpi anti-tiroidei hanno una valenza abbastanza limitata. Il dosaggio della tireoglobulina (Tg) ha un ruolo centrale solo nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide successivo a intervento chirurgico di tiroidectomia totale, viceversa il dosaggio della Tireoglobulina pre-intervento non ha valore diagnostico. La calcitonina è un indice di carcinoma midollare di notevole importanza anche in presenza di tiroide, in quanto in presenza del tumore i livelli risultano essere più elevati rispetto ad una condizione di normalità.

- Ecografia del collo: è la tecnica più accurata nell’individuazione e studio dei noduli tiroidei; permette di identificare le caratteristiche e le dimensioni dei noduli e funge da guida nell’esecuzione dell’agoaspirato con ago sottile. È fondamentale anche per lo studio dei linfonodi e delle possibili caratteristiche di malignità (forma rotondeggiante, assenza dell’ilo, ecostruttura marcatamente disomogenea, vascolarizzazione diffusa con distribuzione irregolare).

- Agoaspirato tiroideo: è una metodica minimamente invasiva effettuata sotto guida ecografica. Questa procedura è la metodica migliore per definire la reale natura dei noduli, in quanto la diagnosi viene posta correttamente in più dell’80% dei casi.

- Scintigrafia tiroidea: questa tecnica ha un’utilità limitata nella valutazione diagnostica della malignità di un nodulo tiroideo. Generalmente i noduli maligni risultano scintigraficamente non captanti o “freddi” ma va considerato che la maggior parte dei noduli tiroidei risulta non captante all’esame scintigrafico, sebbene di natura benigna.


TERAPIA

Il trattamento chirurgico è il trattamento iniziale d’elezione. La tiroidectomia si distingue in tiroidectomia totale (cioè asportazione di tutta la tiroide non lasciando in sede tessuto tiroideo macroscopicamente visibile) ed emitiroidectomia (consiste preferibilmente in una loboistmectomia, con asportazione di un lobo e istmo della tiroide).

Le indicazioni al tipo di intervento dipendono dalle caratteristiche iniziali del nodulo e dalla sadiazione pre-operatoria: la loboistmectomia è un trattamento adeguato per tumori di dimensioni <1 cm, limitati ad un lobo tiroideo, in assenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali e di una storia di radioterapia testa-collo. La tiroidectomia totale è raccomandata con almeno una delle seguenti caratteristiche: tumori di dimensioni > 4 cm, estensione extratiroidea macroscopica, metastasi linfonodali o a distanza.

In base al livello di rischio del paziente, subito dopo l'intervento chirurgico può essere effettuato il trattamento con iodio radioattivo (terapia radiometabolica). Gli scopi del trattamento ablativo con 131I sono: la distruzione di eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo (in questo modo si riduce la possibilità di recidive e la mortalità tumore-specifica); esecuzione di una scintigrafia “total body” (post dose caratterizzata da elevata sensibilità diagnostica; facilitazione del follow-up a lungo termine, aumentando l’accuratezza diagnostica del dosaggio della tireoglobulina.

La terapia TSH- soppressiva consiste nel somministrare dosaggi elevati di L-Tiroxina (L-T4) per via orale in modo da ridurre i valori di TSH circolanti. Il TSH, infatti, è un ormone ipofisario che rappresenta il principale stimolo alla crescita delle cellule tiroidee e questa terapia si è dimostrata efficace nel rallentare o impedire la crescita di eventuali foci neoplastici residui.

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