INDICAZIONI:
Le affezioni tiroidee di pertinenza chirurgica sono sostanzialmente rappresentate dalla patologia displastico-iperplastica focale o diffusa, dagli ipertiroidismi, dalle neoplasie e marginalmente dalle tiroiditi. Un appropriato inquadramento clinico-laboratoristico-strumentale da parte dell’endocrinologo è opportuno per una corretta indicazione chirurgica che andrà, comunque, condivisa dall’endocrinochirurgo. Le principali indicazioni chirurgiche nelle tireopatie sono:
- patologia maligna sospetta o accertata;
- patologia compressiva severa (disfagia, disfonia, dispnea);
- crescita volumetrica rapida;
- gozzo cervico-mediastinico;
- deviazione/compressione tracheale e/o esofagea;
- gozzo nodulare tossico;
- malattia di Graves resistente alla terapia medica e/o con oftalmopatia severa;
- presenza di mutazione del gene RET.
TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO
Di tutte le procedure proposte per la chirurgia tiroidea vengono ritenute attuali (secondo i dettami della dissezione extracapsulare, introdotta da Thompson nel 1973):
- loboistmectomia totale (LIT);
- tiroidectomia totale (TT) (o near-total thyroidectomy, considerata sinonimo nell’accezione anglosassone, in quanto la persistenza di residui, ancorché minimali, è praticamente costante, senza inficiare la radicalità dell’intervento) ;
- tiroidectomia sub totale con residuo monolaterale.
La tiroidectomia subtotale, sebbene abbia avuto un ruolo importante nella chirurgia tiroidea per oltre un secolo, è seguita da una significativa incidenza di recidiva nella ghiandola residua e comporta, talora, un inadeguato trattamento di carcinomi incidentali, a fronte di un trascurabile vantaggio in termini di complicanze postoperatorie, se paragonata alla tiroidectomia totale.
Tecniche mininvasive
Dopo la prima paratiroidectomia subtotale endoscopica, eseguita nel 1996, si sono sviluppate numerose tecniche mini-invasive anche per la tiroidectomia.
Sono state proposte tecniche che prevedono o no l’uso dell’endoscopio. Quelle senza uso dell’endoscopio (MIT; minimal incision thyroidectomy) si differenziano dalla tiroidectomia convenzionale per una riduzione dell’incisione cutanea e sopperiscono ai vantaggi della magnificazione ottica, offerta dall’endoscopio, utilizzando altri ausili ottici (occhialini ingranditori 2,5x), ottenendo lo scopo di un apprezzabile risultato estetico e di riduzione del dolore. Le differenti tecniche che utilizzano l’endoscopio possono essere suddivise in tecniche endoscopiche pure e tecniche video-assistite.
Le tecniche endoscopiche pure sono limitate dalla dissezione difficoltosa, soprattutto se realizzate con accessi completamente differenti da quelli convenzionali (ascellare, mammario, toracico).
La tiroidectomia mini-invasiva video-assistita (MIVAT), tecnica totalmente gasless, si avvale di un accesso cervicale orizzontale centrale di 1.5-2.0 cm di lunghezza, di un’ottica da 30° 5 mm e di strumenti dedicati per la dissezione.
Indicazioni alla MIVAT:
- noduli di diametro massimo di 35 mm;
- volume tiroideo eco-stimato, nella norma o modicamente aumentato (≤30ml);
- carcinoma papillare della tiroide di piccole dimensioni (T1);
- pazienti portatori di mutazione del gene RET.
Controindicazioni assolute:
- pregressi interventi chirurgici sul collo;
- metastasi linfonodali note pre-operatoriamente.
Controindicazioni relative:
- pregressa irradiazione della regione cervicale;
- tiroidite associata.
Nonostante sia stato dimostrato che i risultati della linfoadenectomia del compartimento centrale con tecnica video-assistita siano, in casi selezionati, paragonabili a quelli della tecnica convenzionale in termini di adeguatezza della radicalità oncologica, un coinvolgimento linfonodale evidente prima dell’intervento, controindica, attualmente, un intervento video-assistito
Tiroidectomia robotica
La tecnologia robotica recentemente è stata introdotta anche per il distretto cervico-facciale. Tra i diversi approcci indiretti alla loggia tiroidea con la metodica robotica quello trans-ascellare gasless è il più utilizzato. Ulteriori ed ultime innovazioni sono l’approccio trans-orale, retro auricolare, transareolare.
Le indicazioni per la patologia benigna includono lesioni nodulari ≤ 5 cm. Per la patologia maligna, l’indicazione si limita alle neoplasie papillari ben differenziate <2 cm di diametro, anteriori al legamento tracheoesofageo e prive di estensione extratiroidea, di metastasi multiple ai linfonodi laterocervicali, del comparto centrale o metastasi a distanza.
Controindicazioni: patologia autoimmune, che rende difficoltose le manovre chirurgiche robotiche per la presenza di aderenze perighiandolari e per la ipervascolarizzazione; pregressa chirurgia tiroidea o mammaria e/o precedenti trattamenti radioterapici del distretto cervico-facciale; presenza sottocutanea, in regione pettorale, di dispositivi elettromedicali (pace-maker, defibrillatori).
Controindicazioni relative sono rappresentate da: artrosi e/o pregressa chirurgia ortopedica dell’articolazione scapolo-omerale per le posizioni che l’arto superiore viene ad assumere in questo tipo di procedura chirurgica e un BMI >30.
Possono essere eseguiti sia la loboistmectomia sia la tiroidectomia totale subtotale/extracapsulare e il gruppo di lavoro coreano per quanto riguarda le indicazioni nella patologia tumorale è in accordo con la Consensus americana.
Monitoraggio intraoperatorio dei nervi laringei ricorrenti (IONM)
L’IONM, in casi di previste particolari difficoltà tecniche (gozzi recidivi, con importante componente cervicomediastinica, patologie cordali pregresse con o senza deficit, tiroiditi), può rivelarsi un utile complemento tecnico. Nel 2010 sono state proposte delle linee guida per un corretto e standardizzato neuromonitoraggio con l’intento di migliorare la qualità dell’IONM e limitare le inappropriate variazioni della tecnica.