I noduli tiroidei rappresentano un reperto clinico molto comune nella popolazione generale. Si ritiene che con la sola osservazione o palpazione del collo il riscontro di uno o più noduli della tiroide risulti con una prevalenza del 3%-7% nella popolazione generale; mentre, grazie all'utilizzo dell’ecografia, anche i noduli non palpabili sono facilmente rilevabili considerando una prevalenza dal 20% fino al 76%.
L’incidenza dei noduli tiroidei aumenta con l’aumentare dell’età e sono più comuni nei soggetti di sesso femminile, nelle aree a carenza iodica e nei soggetti sottoposti a irradiazione del collo.
La stragrande maggioranza dei noduli tiroidei sono di natura benigna, mentre le neoplasie maligne della tiroide rappresentano solo il 3-5% della patologia nodulare.
CAUSE
Tra le condizioni che possono determinare nodularità di natura benigna nel contesto della ghiandola tiroidea vi sono lesioni non neoplastiche e neoplastiche.
Le lesioni non neoplastiche comprendono: le aree iperplastiche; i fenomeni degenerativi o cistici nell’ambito di gozzi di vecchia data; noduli di tiroidite focale.
Le neoplasie benigne sono invece rappresentate da: adenomi tiroidei (di gran lunga la condizione più frequente); lipomi; emangiomi; teratomi.
Gli adenomi tiroidei sono più frequentemente non funzionanti (noduli freddi alla scintigrafia), ma possono avere una funzionalità autonoma (noduli caldi) e in questo caso determinare ipertiroidismo.
STORIA NATURALE
L’evoluzione naturale della patologia nodulare benigna è un processo lento che prevede dapprima la comparsa di iperplasia diffusa (o aumento diffuso del volume della ghiandola), probabilmente determinato da iperstimolazione da parte di fattori trofici (come il TSH, prodotto dall’ipofisi) al fine di mantenere un’adeguata produzione di ormoni tiroidei. Questo evento può essere endemico e associato più frequentemente alla carenza di iodio in alcune aree geografiche, sporadico (le cui cause non sono ancora del tutto chiare), o familiare nel contesto di anomalie della ormonogenesi geneticamente determinate.
Se permangono i fattori primari, dalla iperplasia diffusa potrebbe seguire un’iperplasia focale con aree necrotiche o emorragiche e questo determina quasi sempre evoluzione del gozzo semplice in multinodulare, con noduli funzionalmente attivi (caldi) o inattivi (freddi).
SINTOMATOLOGIA
La maggior parte dei pazienti con noduli tiroidei è asintomatica o riporta sintomi che non possono essere correlati in modo affidabile al nodulo. Generalmente non coesistono alterazioni della funzionalità ghiandolare e solo occasionalmente si può manifestare ipertiroidismo (gozzo uni o multinodulare tossico) o, più raramente, ipotiroidismo (spesso in pazienti con una sovrapposta tiroidite autoimmune).
Quando i noduli sono molteplici e/o di grosse dimensioni possono determinare la comparsa di fenomeni compressivi o alterazioni estetiche a livello del collo. In genere comunque la crescita dei gozzi multinodulari è un fenomeno molto lento, e la sintomatologia ostruttiva può svilupparsi in maniera insidiosa.
I pazienti o i loro familiari possono riferire:
- comparsa di tumefazione al collo: in genere si tratta di un riscontro accidentale e solo raramente la sintomatologia è acuta, con sensazione di dolore al collo, più o meno associata all’improvvisa comparsa di una tumefazione in regione tiroidea. Questa sintomatologia è in genere da imputare all’emorragia all’interno di un nodulo, che si accompagna alla formazione di una lesione cistica con raccolta di sangue all’interno del nodulo stesso.
- sensazione di corpo estraneo
- tosse stizzosa
- talora disfagia (difficoltà alla deglutizione) o disfonia (cambiamenti del tono di voce): questi sinotmi sono più frequenti quando si ha la crescita di un grosso gozzo nodulare prevalentemente verso il basso (a livello mediastinico, restrosternale) con accentuazione della compressione degli organi circostanti. La dispnea spesso è presente in posizione supina a letto.
- cefalea: sintomo raro che può essere imputato alla compressione delle vene del collo con stasi venosa.
Nel caso dei gozzi con ipertiroidismo, alla sintomatologia compressiva possono aggiungersi le manifestazioni cliniche della tireotossicosi. Ingenere i pazienti lamentano ansia, nervosismo, insonnia, irritabilità, intolleranza al caldo, calo ponderale, alvo frequentee/o diarrea, tremori, astenia, tachicardia e palpitazioni.
In alcuni pazienti, e nei soggetti anziani, le manifestazioni cliniche possono essere molto ridotte o interessare solamente alcuni organi o apparati. Piuttosto frequente è la tachicardia con fibrillazione atriale.
DIAGNOSI
La valutazione iniziale in tutti i pazienti con un nodulo tiroideo include:
- Anamnesi familiare e personale di malattie della tiroide ed esame fisico
- Esami di laboratorio con la misurazione del TSH che potrebbe suggerire la presenza di ipertiroidismo evidente o subclinico o la possibilità di un nodulo iperfunzionante che potrebbe guidare le successive decisioni diagnostiche e terapeutiche
- Ecografia tiroidea per confermare la presenza di nodularità, valutare le caratteristiche ecografiche e la presenza di ulteriori noduli e linfoadenopatia
- Scintigrafia tiroidea: viene utilizzata per determinare lo stato funzionale di un nodulo.
- Biopsia per aspirazione con ago sottile: la presenza di caratteristiche ecografiche sospette è più predittiva della neoplasia rispetto alla sola dimensione del nodulo. L'FNA deve essere eseguita in noduli ≥ 1 cm se sono solidi e ipoecogeni o presentano una o più di queste sospette caratteristiche ecografiche. I noduli con aspetto ecografico che suggeriscono un basso rischio di cancro alla tiroide (isoecogeno, iperecogeno o parzialmente cistico senza caratteristiche sospette nel componente solido, rischio stimato di malignità dal 5 al 10%) possono essere sottoposti a biopsia quando sono più grandi (≥ 1,5 a 2 cm)
- Altri test di laboratorio: non è necessaria la misurazione di routine degli anticorpi sierici anti-tireoperossidasi (TPO) e anti-tireoglobulina. La misurazione degli anticorpi può essere utile in pazienti con un alto TSH indicativo di tiroidite cronica autoimmune (Hashimoto).
- Radiografia del collo: nel caso di gozzi nodulari voluminosi la radiografia del collo per la trachea può essere utile per valutare l’interessamento delle strutture circostanti e/o la deviazione o compressione tracheale.
TERAPIA
Non esiste tutt’oggi un trattamento preferenziale per il nodulo della tiroide singolo o per lo struma nodulare normofunzionante una volta escluso il rischio di malignità. La terapia dipende dalle dimensioni del gozzo nodulare, dalla presenza ed entità dei sintomi associati, dalla funzionalità tiroidea e dalla natura dei noduli.
La maggior parte dei pazienti con noduli tiroidei benigni non richiede alcun trattamento.
Nelle regioni geografiche carenti di iodio (Europa e Nord America), è raccomandata la supplementazione iodica, infatti, la causa più frequente di iperplasia nodulare è causata dalla carenza di questo elemento che viene assunto con il cibo e il cui contenuto è direttamente correlato alla sua disponibilità nel suolo.
- Terapia soppressiva con levotiroxina (L-T4): non è raccomandata nei pazienti eutiroidei; secondo le più recenti linee guida la terapia soppressiva può essere considerata un’opzione terapeutica solo nei pazienti giovani con un piccolo gozzo nodulare e normali valori di TSH.
- Chirurgia: è la terapia di prima scelta in presenza di gozzi nodulari di grosse dimensioni e correlati a sintomi compressivi. È possibile la tiroidectomia totale o parziale a seconda della localizzazione e dimensione dei noduli. Le controindicazioni alla terapia chirurgica sono esclusivamente quelle legate all’atto chirurgico, mentre le eventuali complicanze (ipoparatiroidismo, lesioni del nervo ricorrente con disfonia, emorragie e infezioni) dipendono dalla esperienza del chirurgo.
- Terapia radiometabolica con radioiodio: si considera questo trattamento in presenza di noduli iperfunzionanti specialmente per i pazienti a rischio chirurgico e in quelli che rifiutano l'intervento chirurgico. L'iodio radioattivo è controindicato nelle donne in gravidanza e durante l'allattamento.
- Iniezione di etanolo percutaneo (PEI): è il trattamento di prima linea delle lesioni tiroidee cistiche benigne recidivanti.
- Ablazione termica: la ablazione eco-guidata con radiofrequenza (RFA) o laser terapia sono due procedure minimamente invasive che ad oggi sono considerate delle importanti alternative all’intervento chirurgico nei pazienti con patologia nodulare tiroidea; si considerano trattamenti di prima linea nei pazienti con gozzi nodulari sintomatici che rifiutano o hanno controindicazioni all'esecuzione di procedure più invasive.